事故发生后，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等有关部门单位组成的事故调查组，并邀请市纪委监委和市检察院派员参加，对事故进行了全面调查。

      接到电话，朱某军立刻赶往现场，并在途中给净化南区操作室打电话，让人拿空气呼吸器到事故现场参与救援。到现场后，朱某军和操作工王某东、张某一同试图用一根绑着钩子的木杆将人勾出来，但是没有成功。期间，邱某康接到了朱某军的电话，刘某丹接到了陆某的电话，二人立刻赶赴现场。

       8时40分，朱某军打电话向炼油水务车间主任王某海报告事故情况，事故信息随后逐级上报。8时51分，炼油水务车间安全工程师徐某鹏拨打120急救电话；8时55分，朱某军拨打齐鲁石化消防支队救援电话。

       在消防救援人员到达之前，在张某的建议下，刘某丹和陆某拆掉了北反应仓底部的一个管帽，将仓内的浮渣排放出来。9时2分，消防救援人员到达现场，开展救援。9时7分，120急救人员到达现场。

       9时6分，供排水厂安全总监冯某山拨打市应急局值班电话报告了事故情况。接到报告后，市应急局主要领导第一时间赶赴供排水厂指挥现场事故救援和应急处置。

      10时左右，王某和蒋某二人相继被救出，120急救人员现场确认二人已经死亡。

      事故发生后，相关单位与死者家属商谈善后处理事宜。死者遗体于6月8日在青州市殡仪馆火化，事故善后处理工作基本结束。

瀚昇公司试验装置作业人员未佩戴防护用具进入受限空间，吸入试验装置反应仓内浮渣挥发出的硫化氢气体，导致急性中毒死亡。

（二）间接原因

1.瀚昇公司安全管理不到位。未建立健全浮渣减量试验装置安全操作规程，未为作业人员配备必要的防护用品，未对作业人员进行安全教育培训。

2.供排水厂对协作单位的安全生产统一协调管理不到位。对瀚昇公司浮渣试验装置现场安全检查、巡查不力，未及时发现并制止作业人员违规进入受限空间作业的行为。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。

1.邱某康，瀚昇公司主要负责人，浮渣减量试验装置组织参与者，对事故的发生负有主要责任。涉嫌构成刑事犯罪，建议移交司法机关依法调查处理。

2.齐某，浮渣减量试验装置组织参与者，对事故的发生负有重要责任。涉嫌构成刑事犯罪，建议移交司法机关依法调查处理。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：

1.瀚昇公司，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定进行处罚。

2.中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定进行处罚。

3.李某道，供排水厂主要负责人，督促检查本单位安全生产工作不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定进行处罚。

（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患。

（二）各行业领域企业要严格依据法律法规、标准规范的要求，扎实构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，切实强化安全生产管理。要严格规范受限空间、动火、高处、临时用电等危险作业程序，从风险辨识、警示标识、分析检测、防护用品、现场监护等方面加强安全管理。同时做好生产经营场所内承包商,外委施工队伍所属装置、设备的安全生产统一协调管理，彻底封堵安全生产管理漏洞。

（三）各相关监管部门要认真履行安全生产监管职责，不断提高安全生产监管水平，督促各类企业严格落实各项安全生产管理制度，在加强日常安全生产管理的基础上，着重加强承包商管理和危险作业管理。要督促企业落实主体责任，完善现场增设试验生产装置、临时生产装置的安全论证和安全诊断，严防各类事故的发生。