2022年11月18日16时许，浙江鑫广环保科技有限公司在绍兴市柯桥区浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程试运行作业时，发生人员中毒，造成4人死亡、2人受伤。

经初步调查，浙江天马实业股份有限公司主要从事纺纱、织造、印染及后整理加工，事发厂区于2020年投产，2021年7月与湖北鑫嘉鸿诚环保科技有限公司（以下简称鑫嘉鸿诚）签订了18000t/d废水处理与回用工程建设工程合同，由鑫嘉鸿诚总包并负责土建施工，由浙江鑫广环保科技有限公司负责工艺设计和运维，目前工程处于试生产调试阶段。

11月18日下午，工程总包方鑫嘉鸿诚施工负责人带领10余名员工进行设备调试，发现氯化亚铁储存池往外输送的管道发生堵塞，于是决定通过抽取厌氧池中的污水对管道进行冲洗，清理堵塞物。经多次冲洗无果后，现场1名作业人员在未通风、检测及无任何防护措施的情况下，通过储存池人孔进入池中，中毒倒地，其余5人盲目施救，相继中毒，导致事故扩大。

事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记袁家军、省委副书记黄建发等领导立即作出批示，要求全力抢救受伤人员、核实事故人数、查明事故原因。为认真贯彻落实省领导的重要批示要求，深刻吸取事故教训，强化举一反三，坚决遏制同类事故发生，筑牢有限空间安全防线，现提出以下要求。

一、时刻警醒，深入查找有限空间安全治理短板漏洞

该起事故暴露出有些地方未深刻吸取嘉兴海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”污水罐体坍塌重大事故教训，存在环保建设项目委托不具备相应资质单位设计建设、施工作业不规范、企业主体责任不落实、地方监管部门责任措施落实不到位、有限空间事故防控漏洞较多等突出问题。

（一）建设项目管理不到位。部分建设项目未严格落实“三同时”要求，配套污水处理设施等未与厂房主体工程同步设计、施工、投入生产和使用，项目未立项，未委托有相应资质的单位进行正规设计，施工、试运行、验收不规范等问题均不同程度存在。涉事企业施工过程中现场管理严重不到位，违反安全管理规定，冒险进入污水池作业。

（二）环保设施问题突出。环保设施安全生产企业主体责任和部门监管责任未有效落实，安全风险底数不清，安全风险辨识和隐患排查治理不到位，特别是建设、试运行阶段安全管理缺失，问题短板尤为突出。部分企业随意变更废水、废气处理工艺，如涉事企业擅自改变了污水处理设计方案，变更废水处理药剂，导致事故风险陡然加大。

（三）第三方运营安全失管。部分企业为降低污水处理和管理成本，将污水处理工程建设和后期运维全部外包，只与外包单位签订经营合同，未签订专门的安全管理协议，违规要求安全生产全部由外包单位负责，未将外包作业安全纳入企业统一管理，存在“一包了之”“以包代管”情况。行业部门对环保建设工程第三方设计、施工、运维等单位管理不力，安全监管缺失。

（四）应急处置能力严重不足。部分企业有限空间安全培训走过场，员工缺乏基本知识，安全操作技能不足。有限空间监测仪器和防护装备选型错误、不能正常使用，员工不会正确操作的现象较为普遍。多数企业有限空间应急预案照搬照抄，操作性不强，未定期开展符合企业实际的应急救援演练，演练浮于表面，效果不佳。

（五）安全监管责任未落实。监管部门对工业企业安全风险普查“常普常新”监督审核不严，6类轻工重点企业还未准确掌握，底数依然不精 准。有限空间4项重点执法事项还未清零，部分企业依然存在“警示标志未设置、作业未审批、劳动防护用品未配备”等重大隐患。“工业企业安全在线”6项管控措施上传内容质量不高，“法人委托他人承诺、应急装备配备不全、作业审批不规范”等明显问题未发现、未整改。