事故现场为闽阳公司2017年底租赁高新区侯家坪工业园区富友农产品公司的厂房。厂房面积约2000m2,相对密闭,通风不畅。生产工艺主要是将收购的废旧塑料编织袋等进行粉碎、清洗、加热制成再生塑料颗粒。发生事故的污水处理池面积约1.4m2,深约1.7m,作业前水深约40cm,主要用途是对粉碎后的废旧塑料进行清洗。按计划污水处理池每半个月应当清理一次,本次作业系公司8月以来第一次清理。
经省安科院现场检测,事发现场在没有搅动污水池底部污泥的条件下,硫化氢浓度较低,但搅动污水池底部污泥后,现场最 大硫化氢浓度为77.61mg/m3(按国家相关标准要求,工作场所最高容许硫化氢浓度为10mg/m3)。资阳市公安局高新技术产业园区分局尸检鉴定认定:高某太、付某发符合生前吸入含有硫化物(如硫化氢等)成分气体中毒后溺水死亡特征。
事故原因及性质
(一)事故原因
1.直接原因:闽阳公司长期停产后,污水池底部污泥内硫化氢大量积聚,在清理过程中,污泥被搅动,致使硫化氢快速大量溢出,造成违规作业人员高某太中毒后跌倒在污水池内,王某川、付某发在未做好个人防护的情况下盲目施救导致事态扩大,从而导致此次事故发生。
2.间接原因:(1)闽阳公司:安全生产主体责任未落实到位,未开展有限空间作业专项培训,未按照相关规范开展有限空间作业,导致事故发生。(2)高新区管委会:属地安全管理责任落实不到位。
(二)事故性质
经事故调查组认定,高新区四川闽阳再生资源有限责任公司“8·18”有限空间中毒和窒息一般生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。
调查发现问题
(一)闽阳公司:一是安全管理缺失。安全生产责任体系、规章制度等严重缺失,无安全管理、安全教育培训及具体的相关安全制度机制文件资料,未配备有资质的专职或兼 职安全管理人员;污水池清理作业现场管理混乱,未制定此次有限空间作业方案并进行严格审批,作业时无通风和检测程序,作业现场无安全监管人员。二是风险辨识不到位。未落实市、区安全生产大检查和加强有限空间作业安全管理工作要求,未对已经辨识的有限空间作业场所设置标识标牌,未按要求开展隐患排查整治,未认识到、未发现此次污水清理作业中可能存在的硫化氢等有毒有害气体等安全风险,并采取针对性管控措施。三是安全投入不足。公司生产场所基本安全防护设施设备严重缺乏,污水池旁无防护栏,污水池上行走通道为临时架设的木板;通风设施设备不足,只在屋顶设置了无动力排气扇,风力不足以排除有毒有害气体;未配备有限空间作业应配备的检测报警仪器仪表等应急救援装备。四是安全教育不到位。未制定年度安全教育培训计划,未对新入职员工开展安全教育培训和考核,无员工安全生产三级教育登记等信息资料,从业人员严重缺乏安全常识,不按规定开展此次污水处理作业,救援人员在未佩戴防护装备情况下,盲目施救,导致事故发生并扩大。
(二)高新区管委会:一是行业主管部门压力传导不够。高新区科经局结合市、区有限空间作业要求先后制发文件、召开会议进行了工作安排部署,但开展有限空间作业安全风险排查覆盖面较小,层层传导压力不够,导致部分企业没有真正从思想上警觉起来。二是安全管理部门督导检查不够深入。高新区应急管理局对有限空间作业安全监管有部署有安排,但督促检查跟踪问效不够,特别是开展“四不两直”“三带三查”检查不够,指导企业查找解决问题不够。三是属地乡镇政府风险研判不够精 准。松涛镇政府按市安办和高新区要求开展了安全风险研判,也提示了有限空间安全风险,但分行业分类别研判预警还不够深入,对一些企业有限空间概念较模糊、具体点位不清楚、潜在风险不知道的问题掌握不够。
责任认定及处罚
(一)党纪政务组织处理建议
1.高新区科经局,履行了行业管理职责,安排部署了对辖区企业的安全监督检查工作,但在检查中存在覆盖面较小、检查不深入的问题,建议市纪委监委按相关程序进行处理。
2.高新区应急管理局,履行了对辖区企业安全监督管理的职能职责,但对企业存在的问题督促跟踪问效和指导服务不够,建议市纪委监委按相关程序进行处理。
3.松涛镇政府,落实了属地行业安全监管职责,但落实属地管理责任有漏洞,未全面掌握辖区工贸行业企业生产安全隐患并督促落实整改,建议市纪委监委按相关程序进行处理。
(三)对事故相关责任企业及责任人员的处理建议
1.事故责任单位
闽阳公司,安全管理不到位,公司未配备专职或兼 职安全管理人员,安全管理制度严重缺乏,污水处理作业前,未制定施工方案;安全风险辨识管理不到位,已辨识出的污水处理作业为有限空间,但未在现场进行标识标注;安全隐患排查整治不到位,无日常隐患排查记录清单和整改清单;安全投入不足,作业现场无必要的安全防护设施,通风设备动力明显不足,无检测设备和防护装备;安全教育培训不到位,未制定年度安全教育培训计划,未开展员工三级安全教育,导致员工安全意识淡薄,违规作业、盲目施救发生事故。违反《安全生产法》第二十三条第一款1、第二十四条第二款2、第二十八条第一款3、第三十五条4、第四十一条第二款5第四十五条6的规定,对该事故负管理责任。建议市应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项7的规定,对其进行处罚。
2.事故有关责任人员
(1)闽阳公司夜间管理人员付某发,作为公司夜间值班负责人,安排员工高某太等人进行污水处理作业前,未制定作业方案并向公司报备,未对员工进行技术交底,未让作业员工按照相关规程进行作业,导致员工高某太违规作业中毒窒息,其本人和王某川盲目施救,导致事故扩大,对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议不予对其进行责任追究。
(2)闽阳公司厂长唐某,负责公司日常安全生产工作,履行安全管理职责不到位。未组织制定本次检维修作业方案;未定期开展安全隐患排查,未完成日常排查记录清单和整改清单;对员工安全教育培训不到位,未对新入职员工进行足够学时的安全教育培训,仅对他们进行了约4小时的安全知识讲解,未开展三级安全教育(公司无员工三级教育登记资料),导致员工安全知识缺乏、安全意识淡薄,违规作业、盲目施救,从而发生事故。违反《安全生产法》第二十五条(一)(二)(五)项8,对事故负重要管理责任。建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十六条9进行处罚。
(3)闽阳公司法定代表人陈某徐,作为公司安全生产第一责任人,履行安全生产职责不到位。公司无专职或兼 职安全管理人员;未组织制定健全公司安全管理规章制度,公司安全生产规章制度严重缺乏;未组织落实公司安全风险管控,对已辨识的有限空间未进行标识标注,未组织开展隐患排查整治,公司无日常隐患排查记录清单和整改清单;未组织制定公司安全生产教育和培训计划,并督促开展员工安全教育培训,导致员工安全意识差,在现场无安全管理人员、存在安全风险的污水处理(有限空间作业)时,违章作业、盲目施救,发生本次事故。违反《安全生产法》第二十一条第(一)(二)(三)(四)(五)项10的规定,对该起事故负有主要管理责任。建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第(一)项11的规定对其进行处罚。